お子様氏名（漢字）*

フリガナ*

ローマ字*

対象クラス*
---ウミガメクラス（3歳児）イルカクラス（4歳児）クジラクラス（5歳児）

生年月日（西暦）*
（例：2016/06/17）

保護者氏名（漢字）*

郵便番号*　

住所*

自宅電話番号*（半角英数）

日中の緊急連絡先*（半角英数）
第1
第2

E-mail*

アレルギーの有無* ありなし

アレルギーの内容


 

参加コース*

B：8/19（月）～8/23（金）

 

早朝・延長保育*

Bコース/8：00～9：00
なし月火水木金

Bコース/15：00～16：00
なし月火水木金

Bコース/16：00～18：00
なし月火水木金