お子様氏名（漢字）*
フリガナ*
ローマ字*
対象クラス* ---ペンギンクラス（2歳児）ウミガメクラス（3歳児）イルカクラス（4歳児）クジラクラス（5歳児）
生年月日（西暦）* （例：2016/06/17）
保護者氏名（漢字）*
郵便番号*
住所*
自宅電話番号*（半角英数）
日中の緊急連絡先*（半角英数） 第1 第2
E-mail*
アレルギーの有無* ありなし
アレルギーの内容
B：8/16（月）～8/20（金）
Bコース/8：00～9：00 なし月火水木金
Bコース/15：00～16：00 なし月火水木金
Bコース/16：00～18：00 なし月火水木金
