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保護者氏名(漢字)*

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せい  めい

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お子様氏名(漢字)*

姓   名 

ふりがな*

せい  めい

生年月日*

(西暦) (例:2013/06/17)

性別*


学年(平成26年度)*

1年生2年生3年生4年生5年生6年生

希望のコース*

・算数教室
・理科教室
・図工教室
・英検(初級)
・英検(中級)
・硬筆・書道教室
・華道教室
・そろばん教室

上記の内容で送信します。