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保護者氏名(漢字)*
姓   名 

ふりがな*
せい  めい

お子様氏名(漢字)*
姓   名 

ふりがな*
せい  めい

お子様の生年月日*
(西暦) (例:2013/06/17)

郵便番号* 

住所*

電話番号*(半角英数)
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E-mail*

参加日*

参加人数*
大人人  子ども

来年度の対象クラス*

上記の内容で送信します。